Tratamento Medicamentoso

   

   

Objetivos 

   O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares do paciente hipertenso, aumentadas em decorrência dos altos níveis tensionais, sendo utilizadas tanto medidas não-medicamentosas (Como foi falado anteriormente) isoladas como associadas a medicamentos anti-hipertensivos. 

   Assim, os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados no tratamento do paciente hipertenso devem permitir não somente a redução dos níveis tensionais, mas também a redução da taxa de eventos mórbidos cardiovasculares fatais e não-fatais. 

Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso

Escolha do Medicamento Anti-Hipertensivo  

   Os medicamentos anti-hipertensivos de uso corrente em nosso meio podem ser divididos em 6 grupos

• Diuréticos
• Inibidores adrenérgicos
• Vasodilatadores diretos
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina
• Antagonistas dos canais de cálcio
• Antagonistas do receptor da angiotensina II

Diuréticos 

   O mecanismo anti-hipertensivo dos diuréticos está relacionado, numa primeira fase, à depleção de volume e, a seguir, à redução da resistência vascular periférica decorrente de mecanismos diversos. 

   Provocam o aumento no volume de urina e aumentam a eliminação de eletrólitos como o sódio e o cloro, o que propicia uma redução da pressão arterial.

   Diuréticos de alça: atuam na alça de Henle inibibindo o transporte do sódio aumentando a excreção desses íons aumentando o volume urinário.

Inibidores adrenérgicos  

   Os inibidores adrenérgicos são fármacos que possuem mecanismo de ação central e são divididos em três classes: Bloqueadores de ação central Bloqueadores Alfa Adrenérgicos Betabloqueadores e Bloqueadores de Ação Central.

Vasodilatadores diretos 

   Os medicamentos desse grupo, como a hidralazina e o minoxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Em conseqüência da vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diuréticos e/ou betabloqueadores. 

Inibidores da enzima conversora da angiotensina 

   O mecanismo de ação dessas substâncias é fundamentalmente dependente da inibição da enzima conversora, bloqueando, assim, a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. São eficazes como monoterapia no tratamento da hipertensão arterial. 

Antagonistas do receptor da angiotensina II 

   Essas drogas antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT₁. São eficazes como monoterapia no tratamento do paciente hipertenso. Em um estudo (ELITE), mostraram-se eficazes na redução da morbidade e da mortalidade de pacientes idosos com insuficiência cardíaca. 

Antagonistas dos canais de cálcio 

   A ação anti-hipertensiva dos antagonistas dos canais de cálcio decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Não obstante o mecanismo final comum, esse grupo de anti-hipertensivos é dividido

em 4 subgrupos, com características químicas e farmacológicas diferentes: fenilalquilaminas (verapamil), benzotiazepinas (diltiazem), diidropiridinas (nifedipina, isradipina, nitrendipina, felodipina, amlodipina, nisoldipina, lacidipina) e antagonistas do canal T (mibefradil). 

Antagonistas dos canais de cálcio

   Os antagonistas dos canais de cálcio agem na angina estável diminuindo a resistência vascular coronariana aumentando assim o fluxo sanguíneo através das coronárias. E através da redução da pressão arterial e da resistência vascular sistêmica melhoram a oxigenação do miocárdio.

Esquemas Terapêuticos  

   O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se no mecanismo fisiopatogênico predominante, nas características individuais, nas doenças associadas, nas condições socioeconômicas e na capacidade de o medicamento influir sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares.

Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial

Monoterapia inicial  Diuréticos  Betabloqueadores  Antagonistas dos canais de cálcio  Inibidores da enzima conversora da angiotensina  Antagonistas do receptor da angiotensina II  ⇓  Resposta inadequada ou efeitos adversos  ⇓ Aumentar a dose OU Adicionar a segunda droga OU Substituir a Monoterapia  ⇓  Resposta inadequada  ? Adicionar a segunda ou a terceira drogas

O medicamento deve ser eficaz por via oral

Deve ser bem tolerado

Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária

O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis)

Respeitar um período mínimo de 4 semanas para se proceder o aumento da dose e ou a associação de drogas, salvo em situações especiais

Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos  Considerar as condições socioeconômicas   Fonte: III Congresso Brasileiro de Hipertensão Arterial,   http://www.nefrologiaonline.com.br/Diretrizes/cbha5.htm Daniele Barreto de Lima